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转载自：国际循环

       合并心房颤动（AF）的急性冠脉综合征（ACS）患者同时具有动脉系统及静脉系统血栓风险，有必要同时进行抗凝与抗血小板治疗。临床实践中，需要评估患者的血栓及出血风险选择合适的抗栓治疗方案。在第二十六届长城国际心脏病学会议上，来自中日医院的王勇教授，以流行病学为切入点，从PCI术前停用口服抗凝药（OAC）及桥接治疗选择、急性心脏缺血事件发生后/PCI术后抗血小板与抗凝兼顾、新型口服抗凝药（NOAC）应用及国内外指南推荐梳理等几大方面就ACS合并AF患者的抗栓治疗策略作了专题解析。

1 ACS合并AF的流行病学

   中国AF患者已达近1000万，其中20%~30%合并冠心病。ACS患者中10%~21%合并AF，其中以高龄及心肌梗死患者中AF患病率更高。AF可显著增加ACS患者死亡、缺血性卒中及颅内缺血等不良事件发生风险，对患者预后有显著影响。合并AF的ACS患者同时具有动脉及静脉系统血栓风险，既需要抗凝治疗又需要抗栓治疗。

2 PCI术前停用OAC及桥接治疗选择

   目前尚缺乏以普通肝素或低分子肝素替代OAC进行桥接的证据，OAC的停药时间长短、术后何时启用均取决于对患者血栓形成及出血风险的个体化评估。此外，需要强调的是，经桡动脉穿刺前不间断OAC抗凝策略并不增加PCI围术期出血并发症，可用于替代传统肝素桥接策略。另外，对既往应用新型口服抗凝药的患者，在非紧急PCI时可停用48小时，以普通肝素或低分子肝素代之。

3 术后如何兼顾抗血小板与抗凝

   该类患者的理想抗栓策略应兼顾和平衡抗栓效果与出血风险。近期荟萃分析提示，三联抗栓治疗虽可降低卒中风险，但可增加出血风险；注册研究及RCT研究结果表明，时程过长的三联抗栓治疗有害无益，会增加不良事件。总结现有临床研究结果可见：就预防缺血卒中而言三联抗栓效果优于DAPT；就出血风险而言，三联抗栓>华法林+氯吡格雷>华法林+阿司匹林>DAPT；就降低心肌梗死及死亡风险而言，各抗栓治疗策略并无显著差异；就全因死亡而言，OAC+阿司匹林、DAPT可增加全因死亡风险。就三联抗栓治疗而言，我们可通过PCI路径、支架类型及P2Y12受体抑制剂选择（选择经桡动脉途径、新一代DES及氯吡格雷）、应用较低剂量NOAC及质子泵抑制剂来减少其出血并发症风险。

4 NOAC应用

   目前尚无研究直接评估NOAC在ACS合并AF患者中的应用，并无充分证据支持“对该类患者而言，NOAC优于华法林”。

5 国内外主要指南梳理

   综合2014年非瓣膜性AF合并ACS或拟行TAVR患者抗凝管理全球共识及2015年中国AF患者卒中防治指导规范等多项国内外指南，可见对合并AF的ACS患者需同时进行抗凝与抗血小板治疗；抗栓治疗时应首先评估其卒中、出血及栓塞风险，尽量缩短三联抗栓治疗时程。需要强调的是，鉴于目前循证证据水平不足，指南推荐多辣子亚组分析及队列研究，需要进一步开展高质量RCT为临床决策提供证据。